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脑膜转移的临床表现。脑脊液的分泌量增加超过人体的正常承受能力时导致颅压升高的时候可以引起头疼。视神经或听神经损害的时候，可以引起视力障碍或者听力障碍。运动神经损害的时候，可以引起周身的麻木。运动、四肢活动障碍，甚至丧失活动能力。总之，几乎所有的中枢神经系统症状都有可能出现。
脑膜转移的治疗,最方便有效的方法是口服奥西替尼双倍剂量，耐药后部分患者联合卡博替尼有效。其次是全脑加全脊髓放疗。因为脑脊液和脊髓中的脑脊液是相通的，单纯的放弃谁或者是放全脑，无法彻底杀灭游离的肿瘤细胞。单纯全脑放疗开放血脑屏障后，应用全身化疗或者是口服靶向治疗也可以取到良好的疗效。
最后是鞘内注射化疗。
大多数脑膜转移的患者。脑脊液内的肿瘤细胞的分型和脑脊液外的肿瘤细胞是完全不同的,因此基因检测建议做脑脊液基因检测。
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Q: 全脊髓放疗需要什么条件？
A: 全脑加全脊髓放疗的放疗靶区非常大，需要Tom o刀。主要的不良反应是骨髓抑制。在某些仅有调强放疗设备的医院也可以开展，但是技术要求相对较高。由于全脑全脊髓放疗可以将中枢神经系统内的所有肿瘤细胞都照射到，因此有效率很高。
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Q: 我14年手术，肺腺癌，2a，有淋巴结转移，后进行4疗程化疗培美+顺铂，后一直空窗到19年1月突发不认识字，胡言乱语，最后抽脑脊液确诊脑膜转，基因检测e21L858突变，鞘注6次甲氨蝶呤，同时服特罗凯，28天一次贝伐。今年2月耐药，再做基因检测，有790突变，现吃92两粒，贝伐继续。我的问题是，
1、有办法延缓92耐药吗（靶向轮换/靶向化疗穿插）？
2、据美国看病病友说美国医生脑膜转推荐鞘注托泊替康（topotecan），国内有用这个药吗？
A: 目前最好的，最常见的可以延长靶向治疗耐药的方式就是增加贝伐单抗，或者其他抗血管把向药。抗血管靶向药可以增加其他驱动靶向药在肿瘤细胞内的浓度。通过这种方式来增加疗效。但是抗血管靶向药物可以引起高血压出血，血栓等心脑血管不良反应。如果有相应的心脑血管疾病的患者，不建议联合应用，有可能因为心脑血管不良反应儿。因为其他心脑血管疾病的意外导致治疗中止，甚至危及生命。泰瑞莎无效。以后可以首先考虑联合卡博替尼。再次无效可以选择全脑加全脊髓放疗。如果没有条件可以考虑全脑放疗开放血脑屏障以后，化疗或者是全基因检测脑脊液后靶向治疗。鞘内灌注化疗药。是一个有效率很高的治疗方法。但是除了甲氨蝶呤，其他药物没有鞘内化疗的适应症。而且甲氨蝶呤副反应严重，有效率低。其他的化疗药物绝大多数医生由于无适应症不敢尝试鞘内化疗。
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Q: 我家属肺腺癌，现在眼睛看不见，腿走不了路，耳朵听不见，意识模糊，这可咋办啊？
A: 脑膜转移初期引起的神经损害是可逆的，通过有效的治疗手段控制病情以后神经功能可以恢复。如果时间比较长，没有控制住病情，神经损害不可逆。找到有效的治疗方案以后，只能阻止病情的进一步进展，已经丧失的神经功能无法恢复。所以脑膜转移一定要早诊断，早治疗，一旦发现耐药立即更换治疗方案不能等待。以防神经功能不可逆性的损失。
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Q: 申医生，您好！我妈妈，53岁，2019年6月18确诊肺腺癌四期骨转移，基因检测：19突变，Tp53突变。7月2号开始吃易瑞沙，复查，肺部病灶一直都是缩小，一直到11月18号确诊脑膜转，（头晕，头痛，呕吐，神志短暂性改变5秒）基因检测：19突变，T790突变，换了9291一粒，头晕，呕吐症状缓解，吃9291第十天出现认知能力改变，右下肢丧失活动能力。加量9291两粒，三四天症状缓解，目前生活半自理状态，至2020年1月15号，出现气紧，脸浮肿，心脏Ef29％，心脏有血栓。基因检测：19突变，无790。出现食物减退，一吃就恶心，偶尔呕吐。头晕晕沉沉。（当时怀疑脑膜进展，2月2号换9291一粒➕3759,150mg bid）2月26号去看吴一龙，建议停9291，目前只吃3759 200mg Bid 。目前症状：1，食欲不振，一吃就恶心，偶尔干呕。2，视力稍微比以往模糊。3，脸部会经常轻微抽动。4，偶尔会连贯性打哈欠。问题：1，食物不好，是否是和脑膜进展有关系？还是靶向药的胃肠道毒副作用？怎么改善这个问题。2，是否真的应该停掉9291？吴教授的考量是什么？3759是否对心脏毒副作用也大？3，如果进展下一步的治疗方案走哪一步比较好？
A: 肿瘤进展本身就会分泌化学物质，抑制人的食欲。靶向药的胃肠毒副反应很轻。EGFR靶向药需要胃酸的条件才能吸收。因此应用保护胃的药物降低胃酸以后会影响这类药物的吸收。最佳的改善食欲的方法是口服甲地孕酮。甲地孕酮是正常人的生理性激素，副反应很轻。第一天分两次。一共口服。口服640毫克，绝大多数患者可以获得食欲明显改善次日减半乘320毫克口服，如果食欲没有下降，改成160毫克，日一次维持治疗。看您的描述。泰瑞沙已经引起严重的心功能障碍，不停掉有生命危险。同类型的靶向药，绝大多数患者对心脏毒性可以忽略不计。考虑是个人的体质问题，引起的心脏毒性增加。只能应用其他靶向药物的时候。严密观察。3759，虽然脑膜内的浓度非常高，是二线或者三线治疗的有效率非常低。建议一线应用。
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Q: @申医生 国内有鞘注托泊替康吗？
A: 脑膜转移，除了放疗，口服靶向药以外，最佳的治疗方案有效率最高的就是鞘内灌注化疗。目前常用的药物是培美曲塞甲氨蝶呤吉西他滨。拓扑替康、理论上可以鞘内化疗。国内没有相应的临床经验。走投无路的时候可以尝试。理论上只要没有防腐剂，没有神经毒性的药物，都可以考虑鞘内化疗。
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Q: 申主任您好！脑室腹腔分流术后鞘注会不会影响药物在脑脊液中的存留时间以及药物浓度？多谢！
A: 分流术后。脑脊液源源不断的流入腹腔。理论上会缩短化疗药在脑脊液当中的时间。可以考虑增加鞘内化疗的频率。正常成年人只有150ml的脑脊液。但是一天会产生1500ml。所以脑脊液是一个动态循环的系统。即使不做分流术，脑脊液内的药物也会很快被自身代谢掉或者排出进入血液系统。因此推测鞘注化疗的时候，减少剂量增加频率是一个很好的方法。目前鞘内化疗没有成熟的治疗方案还在摸索中。
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Q: 申医生好！本人35岁，egfr19突变，脑膜转移！头部已经埋囊。靶向都已经耐药，目前肺部进展脑膜进展，现在化疗加鞘注，方案吉西化疗！吉西化疗五化结束，肺部控制挺好。我的脑膜症状是视力下降，眼皮肿，颅压不高，脑脊液阴性，标志物不高，只能靠体感，因为吉西化疗有效所以考虑先用吉西鞘注的！最近3月份才鞘注，鞘注了三次吉西，量是第一周25毫克，第二周鞘注50毫克，第三周鞘注50毫克，打算鞘注三周休息两周，从体感上看视力没有改善，没有靶向药那么立竿见影，
问题：视力没有改善，鞘注算不算有效吗？鞘注时，会头疼，呕吐是不是正常反应？呕吐吃止吐药管用，头疼吃什么药缓解？
A: 鞘内化疗绝大多数患者没有任何不良反应。少数患者对颅内压力敏感，可以出现头痛。部分患者可以出现骨髓抑制。极特殊对化疗药过敏的患者可能会出现严重的全身不适等不良反应。脑膜转移，绝大多数患者进展迅速。如果现有的方案可以阻止病情进一步进展。病情没有好转也认为是有效的。这类患者一部分会逐渐的好转，一部分会维持现状。如果神经损害不可逆，只能阻止病情进一步发展。
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Q: @申医生 申医生我们脑膜转移，好大夫咨询过你，你建议全脑放疗和全脊髓放疗，一般放疗几次？如果医院不给脊髓放疗，单纯全脑放疗有效率高？
A: 全脑加全脊髓放疗建议放疗十次，每次3Gy。单纯全脑放疗治疗脑膜转移有效率小于10%。仅能作为开放血脑屏障以后的一个辅助治疗手段。当血脑屏障开放。他的化疗或者靶向药物可以有三到六个月的时间，无阻碍地进入脑脊液当中。
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Q: 申医生，您好。我妈妈脑膜转移，2019年12月做完全脑放，评估有效。后来一直是靶向药连和贝伐单抗。但是上个月查出了血栓，目前在服用抗血栓的药物，贝伐单抗暂停了。现在的问题是，胃食管处很不舒服，经常有感觉食物停留在食管处的感觉，还有干呕，这两天在服用奥美拉唑+丽珠得乐+莫沙必利，食管处的不适有所缓解，您说这些抗胃酸的药会影响靶向药物的吸收，但是不吃又很难受，怎么办呢？
A: 如果病情需要，必须口服抑制胃酸的药物。请在吃药前，趁着易胃酸水平最高的时候，先吃靶向药。等靶向药吸收以后，再口服抑制胃酸的药物。
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Q: @申医生 ，前天要是我的跟您沟通过我父亲的情况，目前第一次鞘住培美50mg，靶向9291两粒。但是鞘住后呛咳并没有怎么改善，还有就是整个人没什么精神无力。视力下降，头沉。这两天脑脊液也没抽出来。您给的建议是做什么超声，不好意思给忘记了。麻烦您在给说一下吧。还有您说建议服用抗氧化的消炎药，您能给说一下药名吗？现在我爸用的头孢，今天拉的发黑色，还有昨天晚上也吐了两口黑色的水，这个消炎药有出血的副作用，目前已经停止服用了。但是咳嗽没有改善。我目前脑膜转一年多，一直没有连药，您下一步给的建议是9291两粒+184。我想问一下，鞘住多少次可以看出来有效？能在多问一句，那您建议是继续鞘住？还是92连另一种靶向？目前第一次头部鞘住没有看出来效果。
A: 脑膜转移的症状没有呛咳。建议查颈部锁骨上淋巴结超声。排除淋巴结压迫喉返神经引起，吸入性肺炎多是食物残渣存在肺中。需要使抗厌氧菌药物。可选的抗厌氧菌药物有，奥硝唑。莫西沙星。奥硝唑需要联合头孢类药物。莫西沙星单独应用就可以。黑便或者黑色的呕吐物需要做潜血实验，判断是否合并了消化道出血。如果有消化道出血不能应用卡博替尼。卡博替尼是抗血管的靶向药物。可以加重出血。建议更换其他治疗方案。消炎药没有消化道出血的不良反应。如果鞘内注射有效，脑脊液的肿瘤标记物会先下降。症状改善需要三周左右来判断。我的临床经验最快见效的是一天。只要症状不在进展，继续鞘内化疗。
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Q: 我肺腺癌2017年12月，术后放、化疗后服阿帕替尼5个月，安罗替尼5个月，骨多处转移头多发转移，去年19年12月份发现脑膜转移，20基因扦入突变，现已服奥希替尼3个多月，开始时服1粒，服2粒每天约2个月(早上1粒，下午一粒)，有一段时间感觉身体疼痛较前减轻，但现在觉得头部、胸、背、肩越来越痛，脖劲僵痛，食欲越来越差(牙龈渗血不止软绵无力)，食物味同嚼蜡，连稀饭也难以下咽，嘴里老是有渣渣，吃得很困难，常呕心呕吐，基本靠吃流食，直流口水(尤其晚睡后)，嘴里干、涩、苦，眼睛红痛不舒服，经常便秘，腹泻，睡眠差，体重月内降5_6斤，特别怕冷，体感越来越难受，日子很煎熬，9291联特罗凯9天后改9291眹3759已8天，均无明显改善，恳求帮助指教，非常谢谢！！！
A: 20突变化疗的效果比靶向治疗高。阿帕替尼和安罗替尼绝大多数患者有效时间只有三个月。您的情况考虑靶向治疗无效。脑膜转移进展。可以考虑口服波奇替尼。如果无效，建议尽快鞘内化疗或者全脑加全脊髓放疗。
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Q: @申医生 全脑+全脊髓放疗大概能维持多久不进展？后期副作用是不是很大（比如痴呆）？北京哪家医院可以做？
A：全脑加全脊髓放疗。不能给予根治性剂量，控制时间按照月来计算，看患者的一般状态以及肿瘤的放射敏感性。由于大多数脑膜转移生存期较短，不考虑痴呆等远期不良反应。全脑放疗后半年到一年甚至更长的时间，才能出现短期记忆力下降等不良反应。应用海马保护的全脑放疗。可以减轻这一远期不良反应。
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Q: @申医生 谢谢申医生！申医生，再请教您，纵隔淋巴结多发肿大，会引起压迫食道吗？会导致干呕？会有食物堵在食管处的感觉吗？吞完胃药也会有堵在食管处的感觉？需要对病人上下揉食管处，会稍稍缓解不适。如果不是纵隔压迫，是消化系统的问题，吃胃复安会不会比奥美拉唑、丽珠得乐等更对症有效？
A: 颈部或纵隔淋巴结压迫喉返神经。可以引起吞咽困难，声音嘶哑，饮水呛咳。只有通过放疗或者是内科治疗。使淋巴结缩小压迫减轻。才可以真正的缓解这些症状。
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Q: 申医生，您好！脑白质有可能有脑转的可能吗？鼻咽后翘囊肿总头疼，该怎么治疗
A: 颅内任何部位都可以出现转移。小的转移只有头磁共振增强可以发现。鼻咽后鞘囊肿引起的疼痛，建议咨询耳鼻喉科。
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Q: @申医生 申医生好，EGFR+TP53突变，想吃靶向药，请您给个用药建议。谢谢！
A: P53突变的患者非常容易耐药，不考虑经济因素，19突变的患者。泰瑞莎，联合贝伐单抗。21突变的患者，特罗凯联合贝伐单抗。
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Q: 尊敬的申医生您好！
我妹2017年8月穿刺检查出肺腺癌四期。基因检测egfr19突变。服用凯美纳至2018年8月。出现脑膜转移症状，改用特罗凯2020脉冲有些好转。三个月后又不见效果，改成9291一个月症状全无，因停药二十天脑膜爆发进展，抽搐呕吐，腿不好使。9291加量联特罗凯有些好转，2018年6月，腿不好使，嘴不好使，9291一粒半联3759，一个月不见效果，又连184。也没看出效果。七月份在哈医大二院做陪美鞘注，症状略好一点。期间服用9291一粒半。2019年12月做完第七个疗程鞘注。最近一个月，9291两粒儿也不见效果。双腿已经不能走路，嘴也不好使，请问申医生，还有什么办法？
A: 靶向治治疗有效的患者千万不要停药。只要停药超过半个月。会引起肿瘤爆发性进展。有的患者靶向治疗期间症状完全消失。是误认为把病治好而擅自停药，会引起极其严重的不良后果。甚至耐药。双腿不能走路，考虑出现脊髓膜转移。可以核磁增强确诊后，脊髓放疗。如果培美曲塞依然可以控制脑膜转移。建议原方案化疗。如果明确脑膜转移，培美曲塞无效。可以考虑及吉西他滨鞘内化疗。
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Q: @申医生 脑膜转移9291联3759吃了一周，副作用很严重，头上脸上起皮疹很严重，3759吃多长时间有效果？
A: 症状重的患者。应用治疗后，症状不在进展。或者当天看到好转。如果应用新的治疗方案，症状持续进展一定是无效。
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Q: @申医生 感谢申主任，另外我家目前主要靶向药在控制，但是头晕和步态不稳很厉害，有办法改善步态不稳吗？
A: 只能等，损伤的神经自然会回复，不可逆的损伤没办法了，可以尝试脑苷肌肽营养神经
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Q: @申医生 脊髓转移，磁共振可以查出？
A: 可以，脊髓膜线性强化。 |
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